Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do Título de Doutor em Ciências. Área de Concentração: Mecanismos Fisiopatológicos dos Sistemas Visual e Áudio-Vestibular. Orientador: Prof. Dr. Rodrigo Jorge
Rodrigues Júnior, Murilo Wendeborn
1. Retinopatia diabética. 2. Injeção intravítrea. 3. Triancinolona. 4. Bevacizumabe. 5. Edema macular diabético. 6. Tomografia de coerência óptica.
Resumo
Rodrigues Jr MW.Ensaio clínico randomizado comparando triancinolona e bevacizumabe para tratamento do edema macular diabético persistente. Tese (Doutorado) -Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto. 2020.
Objetivos: Comparar os efeitos sobre a acuidade visual e espessura macular,observada à tomografia de coerência óptica (TCO),de injeções intravítreas de bevacizumabe (IVB) “pro re nata” (PRN) mensal ou triancinolona (IVT-PRN) trimestral durante 24 semanas no tratamento do edema macular diabético (EMD) persistente a24 semanas de IVB-PRN.
Casuística e Métodos: Foi realizado estudo prospectivo randomizado em 73 pacientes (100 olhos) com EMD. Os pacientes inclusos foram submetidos aos exames oftalmológicos na visita basal e mensalmente até a 48ª semana. Durante as primeiras 24 semanas, os olhos foram tratados com IVB-PRN se a espessura retiniana no subcampo central (ERSC) fosse superior a 300 micrômetros (μm) à TCO. Após 24 semanas, os olhos que apresentavam EMD persistente com ERSC >300μm à TCO eram aleatoriamente designados para receber IVB-PRN ou IVT-PRN durante 24 semanas conseguintes.
Resultados: Cinquenta e cinco pacientes (74 olhos) concluíram as 48 semanas de seguimento. Na 24ª semana, 65 de 82 olhos (79,3%) obtiveram ERSC >300μm e foram randomizados a continuarem com terapia de IVB-PRN (Grupo I, n=33 olhos) ou trocados para terapia IVT-PRN (Grupo II, n=32). Ainda na 24ª semana, 17 de 82 olhos (20,7%) obtiveram ERSC ≤300μm e continuaram com terapia de IVB-PRN (Grupo III, n=17). Na 48ª semana, não se verificou diferença estatística na média da ERSC entre os randomizados grupos I e II (p=0,9995), assim como o grupo III não apresentou diferença estatística em relação a cada grupo randomizado I (p=0,8711) e II (p=0,059). Em relação à melhor acuidade visual corrigida(MAVC), na 48ª semana não se observou diferença estatística da MAVC entre os grupos randomizados I e II (p=0,4473), assim como o grupo III não apresentou diferença estatística em relação a cada grupo randomizado I (p=1,000) e II (p=0,4463). Nas primeiras 24 semanas, a análise de todos os grupos em relação à visita basal da pressão intraocular (PIO), assim como a análise comparativa entre todos os grupos não demonstraram diferença significativa em relação à visita basal e em qualquer visita de seguimento (p>0,05). A partir da 24ª semana o grupo II apresentou aumento significativo (p<0,05) desde a 28ª semana até a 44ª semana em relação á visita basal. A análise estatística entre os grupos a partir da 24ª semana demonstrou diferença estatística do grupo II em relação ao grupo I (p<0,05) nas semanas 32 e 44. Os grupos usuários de IVB (grupos I e III) não apresentaram diferença estatística sobre aumento da média da PIO após a 24ª semana até o final do estudo. O número de pacientes que requereu colírios antiglaucomatosos foi significativamente elevado no Grupo II quando comparado aos GruposI e III (p<0,05). Um olho (3.2%) do Grupo II necessitou cirurgia filtrante,tipo trabeculectomia, após dois meses da randomização.
Conclusões: O tratamento prologado com IVB-PRN ou a troca por IVT-PRN demonstrou efeito similar na ERSC após 24 semanas de randomização, mas em relação àMAVC os grupos usuários de IVB não apresentaram piora significativa em relação à visita basal ao final do estudo e ainda demonstraram menor risco de hipertensão ocular.
Palavras-chave: Retinopatia diabética. Injeção intravítrea. Triancinolona. Bevacizumabe. Edema macular diabético. Tomografia de coerência óptica.
Abstract
Rodrigues Jr MW. Bevacizumab versus triamcinolone for persistent diabetic macular edema: a randomized clinical trial.Tese (Doutorado) -Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto. 2020.
Purpose: To evaluate 24-week visual acuity and anatomic outcomes of two “pro re nata” (prn) treatment strategies (intravitreal bevacizumab [IVB] prn monthly versus intravitreal triamcinolone acetonide [IVT] prn quarterly) in patients with persistent diabetic macular edema (pDME) after 24 weeks of prn-IVB.
Casuistic and Methods: The current study is a prospective randomized trial. Seventy-three consecutive patients (100 eyes) with center-involving diabetic macular edema (DME)were enrolled and underwent comprehensive ophthalmologic evaluation at baseline and every 4 weeks up to week 48. At each of the monthly study visits through week 24, all eyes were treated with IVB (1,25 mg/0,05 cc) if central subfield thickness (CST) was greater than 300μm. At week 24,eyes who had persistent edema (CST >300μm) were randomized 1:1 to Group I (prn-IVB therapy) or Group II (prn-IVT therapy). Patients with CST ≤300μmat week 24 comprised Group III and continued receiving prn-IVB therapy.
Results: Fifty-five patients (74 eyes) completed the 48-week follow-up visit. At week 24, 65 of 82 eyes (79,3%) had CST >300μm and were randomized to continued prn-IVB therapy (Group I, n=33) or switched to prn-IVT therapy (Group II, n=32); 17 of 82 eyes (20,7%) had CST ≤300μm and continued to receive prn-IVB (Group III, n=17). At baseline, mean CST and mean BCVA among all the groups weren’t significant different (p=1,000). At week 48, there was no significant difference in mean CST between randomized Groups I and II (p=0,9995), as well as there was no significant difference in between anti-VEGF users (groups I and III, p=0,8711) and there was no significant difference in between groups II and III (p=0,059). In terms of BCVA, at week 48 there was no significant difference between randomized Groups I and II (p=0,4473), as well as, the Group III had no significant difference compared to each randomized Group I (p=1,000) and II (p=0,4463). The initial 24 weeks followed-up, the mean intraocular pressure (IOP) had not significant change related to baseline levels at any week visit follow-up study in all Groups I, II and III (p>0,05). Forward 24ª week, there was significant increase of mean IOP levels in the Group II in week visit 28-44 range (p<0,05). Consequently, following randomization up to 20 patients have required one antiglaucomatous eyedrops at least and eighteen of these 18/20 (90%) belonged Group II. One eye (3,2%) from Group IIrequired incisional glaucoma surgery 2 months after randomization (at week 32).
Conclusions: In eyes with pDME after 24 weeks of treatment with prn-IVB, there was no difference between continued treatment with prn-IVB versus a treatment switch to prn-IVT with respect to mean BCVA or mean CST at week 48. However, BCVA was stable in the prn-IVB group, while prn-IVT was associated with BCVA reduction from baseline and a higher risk of IOP elevation.
Keywords: Diabetic retinopathy. Diabetic macular edema. Intravitreal injection. Bevacizumab. Triamcinolone. Optical coherence tomography.
